page1
1
Załącznik nr 7 do Programu
Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla
Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
Karta zgłoszenia do Programu
„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
I. Dane uczestnika Programu:
1.
Imię i nazwisko: …………………………………………...................................................………….......………………………………………
2.
Adres: …………………………….…...................…….................………...............................................…………..………………………
3.
Telefon kontaktowy: ……………………………………..………………………………………………….…………………………………………………
4.
Data urodzenia: …………………………………...……………………………………………………………………...………………………………………
5.
Status na rynku pracy: …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
6.
Czy dla uczestnika Programu ustanowiony został opiekun prawny - Tak
☐
/ Nie
☐
Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….…………..………
7.
Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności:
1)
dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie
rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa)
☐
;
2)
dysfunkcja narządu wzroku
☐
’
3)
zaburzenia psychiczne
☐
;
4)
dysfunkcje o podłożu neurologicznym
☐
;
5)
dysfunkcja narządu mowy i słuchu
☐
;
6)
pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne
☐
.
9.
Która z powyższych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: ………………………………………………
10.
Czy występuje niepełnosprawność sprzężona (przez niepełnosprawność sprzężoną rozumie się posiadanie
orzeczenia o niepełnosprawności ze wskazaniem co najmniej dwóch niepełnosprawności) - Tak
☐
/ Nie
☐
11.
Czy porusza się Pan(i):
W domu
☐
1) samodzielnie
☐
2) z pomocą sprzętów
ortopedycznych itp.
☐
3) nie porusza się
samodzielnie ani z
pomocą sprzętów
ortopedycznych
☐
Poza miejscem
zamieszkania
☐
1) samodzielnie
☐
2) z pomocą sprzętów
ortopedycznych itp.
☐
3) nie porusza się
samodzielnie ani z
pomocą sprzętów
ortopedycznych
☐