page2
2
12.
Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie - Tak
☐
/ Nie
☐
13.
Jeśli tak to jakiego typu wsparcie?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.
Czy jest Pan(i) osobą samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która nie korzysta ze wsparcia innych osób? - Tak
☐
/ Nie
☐
15.
Czy jest Pan(i) osobą wspólnie zamieszkującą i gospodarującą z inną osobą z niepełnosprawnością, przy czym
jednocześnie spełniacie warunki, o których mowa w cz. III ust. 2 Programu i nie macie możliwości wzajemnego
wsparcia ani nie korzystacie ze wsparcia innych osób? - Tak
☐
/ Nie
☐
16.
Czy jest Pan(i) osobą, o której mowa w części III ust. 2 Programu, przebywającą w rodzinnej pieczy zastępczej,
tj.: dzieckiem lub osobą przebywającą w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej lub zawodowej) lub
w rodzinnym domu dziecka
1
? - Tak
☐
/ Nie
☐
17. Czy jest Pan(i) osobą, o której mowa w części III ust. 2 Programu, przebywającą w placówce opiekuńczo-
wychowawczej typu rodzinnego, tj.: dzieckiem lub osobą przebywającą w tej placówce
2
, gdzie wyłączną opiekę
sprawują małżonkowie lub osoba niepozostająca w związku małżeńskim? - Tak
☐
/ Nie
☐
II. ŚRODOWISKO:
1.
Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w domu/poza domem?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA
3
:
Prosimy o określenie cech asystenta, które Pana(i) zdaniem byłyby najbardziej odpowiednie:
1.
Płeć: ………………………………….
2.
Wiek:………………………………..
3.
Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności:
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
1
Na zasadach określonych w art. 37 ust. 1-6 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz. U. z 2025 r. poz. 49).
2
Na zasadach określonych w art. 37 ust. 1-6 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
3
Uzupełnienie części III niniejszej Karty jest opcjonalne, tj. uzupełnienie nie jest konieczne.