page5
5
f)
wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się
Tak
☐
/ Nie
☐
,
g)
notowanie dyktowanych przez osobę z niepełnosprawnością treści ręcznie i na komputerze
Tak
☐
/ Nie
☐
,
h)
pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń
fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni itp. Tak
☐
/ Nie
☐
,
i)
wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych w obecności osoby z niepełnosprawnością
Tak
☐
/ Nie
☐
,
j)
w razie potrzeby wsparcie w zakresie wypełniania ról społecznych i podejmowania codziennych decyzji
Tak
☐
/ Nie
☐
,
k)
inne: ………………………………. Tak
☐
/ Nie
☐.
8.
Czy jest Pan (i) w stanie/czuje się kompetentny, aby przeszkolić asystenta do wykonywania dla Pana (i)
wybranych usług asystencji osobistej? Tak
☐
/ Nie
☐
IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC:
1.
Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia? Tak
☐
/ Nie
☐
2.
Jeśli tak, to proszę wskazać z jakich i przez kogo realizowanych:
dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia
dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub
dlaczego nie korzysta?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Czy w bieżącym roku kalendarzowym korzysta Pan(i) z usług asystencji osobistej finansowanych ze środków
Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących usług asystencji osobistej?
Tak
☐
/ Nie
☐
Jeżeli Tak, proszę o podanie:
a.
limitu przyznanych godzin: ……….
b.
limitu wykorzystanych godzin: ……….
c.
nazwy Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są/były dla Pana/Pani realizowane:
…………………………………………………………….……….
V. OŚWIADCZENIA: