page6
6
1.
W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę
i monitorowania przez realizatora świadczonych usług. Czynności, o których mowa wyżej, dokonywane są
bezpośrednio w miejscu realizacji usług.
2.
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu.
3.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Asystent osobisty osoby z
niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026.
4.
Oświadczam, że w godzinach realizacji usług asystencji osobistej, finansowanych ze środków Funduszu
Solidarnościowego, wobec uczestnika Programu określonego w niniejszej Karcie zgłoszenia do Programu nie
będą świadczone inne formy pomocy usługowej, w tym:
a) usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1283, z późn. zm.),
b) usługi finansowane ze środków Funduszu Solidarnościowego albo finansowane przez Państwowy
Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
- o ile obejmują analogiczne wsparcie, o którym mowa w części IV ust. 17 Programu finansowane ze środków
publicznych.
5.
W przypadku wskazania osoby asystenta w części III ust. 4 niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Asystent
osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 oświadczam, że
osoba ta jest pełnoletnia, nie jest członkiem mojej rodziny w rozumieniu części IV ust. 5 Programu „Asystent
osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, nie jest moim
opiekunem prawnym, nie jest osobą faktycznie ze mną zamieszkującą, nie jest uczestnikiem programów
Ministra finansowanych ze środków z Funduszu Solidarnościowego dotyczących usług asystencji osobistej i
opieki wytchnieniowej i jest przygotowana do świadczenia dla mnie usług asystencji osobistej oraz mam
świadomość, że wskazana osoba nie musi spełniać warunków, o których mowa w części IV ust. 4 pkt 1 lit. a i b
Programu.
6.
W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej w części I ust. 18 albo 19 niniejszej Karty zgłoszenia do
Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja
2026 oświadczam, że zobowiązuje się do dostarczenia dokumentu/dokumentów potwierdzających spełnienie
warunków, o których mowa w części I ust. 18 albo ust. 19 niniejszej Karty.
7.
W przypadku, gdy w bieżącym roku kalendarzowym korzystam(łem/łam) z usług asystencji osobistej
finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących
usług asystencji osobistej, niniejszym upoważniam …………………………..………………………………. (podmiot, któremu
przedkładana jest niniejsza Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla
Jednostek Samorządu Terytorialnego- edycja 2026) do potwierdzenia informacji, o których mowa w części IV ust
3 powyżej u Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są/były dla mnie realizowane.
Miejscowość ………………………………., data ……………….