page3
3
4.
Czy wskazuje Pan (i) asystenta? Tak
☐
/ Nie
☐
Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko oraz numer telefonu:
………………………………………………………………………………………….…………..…………………………………………………………………………….
5.
W jakich godzinach/porach dnia/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie?
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
6.
Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne?
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
7.
W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent - zakres czynności asystenta w szczególności ma
dotyczyć:
1)
wsparcia w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej:
a)
ubieranie Tak
☐
/ Nie
☐
,
b)
korzystanie z toalety Tak
☐
/ Nie
☐
,
c)
mycie głowy, mycie ciała, kąpiel Tak
☐
/ Nie
☐
,
d)
czesanie Tak
☐
/ Nie
☐
,
e)
golenie Tak
☐
/ Nie
☐
,
f)
wykonywanie nieskomplikowanych elementów makijażu Tak
☐
/ Nie
☐
,
g)
obcinanie paznokci rąk i nóg Tak
☐
/ Nie
☐
,
h)
zmiana pozycji, np. przesiadanie się z łóżka lub na łóżko, z krzesła lub na krzesło, fotel, ułożenie się w
łóżku, usadzenie w wózku Tak
☐
/ Nie
☐
,
i)
zapobieganie powstania odleżyn lub odparzeń Tak
☐
/ Nie
☐
,
j)
zmiana pieluchomajtek i wkładów higienicznych Tak
☐
/ Nie
☐
,
k)
przygotowanie i spożywanie posiłków i napojów (w tym poprzez PEG i sondę) Tak
☐
/ Nie
☐
,
l)
słanie łóżka i zmiana pościeli Tak
☐
/ Nie
☐
;
2)
wsparcia w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról w rodzinie:
a)
w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również
osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją
niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - sprzątanie mieszkania (dotyczy
pomieszczeń, z których osoba z niepełnosprawnością korzysta na co dzień), w tym urządzeń
codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci Tak
☐
/ Nie
☐
,
b)
dokonywanie zakupów przez Internet lub towarzyszenie osobie z niepełnosprawnością w sklepie - np.
informowanie jej o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów