page7
7
..………………………………………………………………………………
(Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego)
Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług asystencji osobistej osoby z niepełnosprawnością.
……………………………………………………………………………….
(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
*Do Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu
Terytorialnego – edycja 2026 należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym
stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego do wyżej wymienionych lub w przypadku dzieci od
ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze
wskazaniami w pkt 7 i 8 w orzeczeniu o niepełnosprawności - konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy
innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego
współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.