page4
4
do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka, prowadzenie wózka osoby z niepełnosprawnością
lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie) Tak
☐
/ Nie
☐
,
c)
w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również
osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją
niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - mycie okien maksymalnie 2 razy w roku
Tak
☐
/ Nie
☐
,
d)
utrzymywanie w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek,
balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.)
☐
,
e)
pranie i prasowanie odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby
z niepełnosprawnością) Tak
☐
/ Nie
☐
,
f)
podanie dziecka do karmienia, podniesienie, przeniesienie lub przewinięcie go Tak
☐
/ Nie
☐
,
g)
transport dziecka osoby z niepełnosprawnością np. odebranie ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie
w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak
☐
/ Nie
☐
;
3)
wsparcia w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:
a)
pchanie wózka osoby z niepełnosprawnością Tak
☐
/ Nie
☐
,
b)
pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi osobom
chodzącym Tak
☐
/ Nie
☐
,
c)
pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym, słabowidzącym i głuchoniemym
Tak
☐
/ Nie
☐
,
d)
pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu i innych środków
transportu Tak
☐
/ Nie
☐
,
e)
asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób z
niepełnosprawnościami oraz taksówkami Tak
☐
/ Nie
☐
,
f)
transport samochodem będącym własnością osoby z niepełnosprawnością, członka jej rodziny lub
asystenta
Tak
☐
/ Nie
☐
;
4)
wsparcia w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem:
a)
obsługa komputera, tabletu, telefonu komórkowego i innych urządzeń i przedmiotów służących
komunikacji Tak
☐
/ Nie
☐
,
b)
wyjście na spacer Tak
☐
/ Nie
☐
,
c)
asystowanie podczas obecności osoby z niepełnosprawnością w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji,
miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc. Tak
☐
/ Nie
☐
,
d)
załatwianie spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy np. w rozmowie z urzędnikiem w
przypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wsparcie w wypełnianiu formularzy, asysta
podczas rozmowy kwalifikacyjnej Tak
☐
/ Nie
☐
,
e)
pomoc w dojeździe do pracy lub powrocie z pracy Tak
☐
/ Nie
☐
,